مخاطب محترم خانم... ؛به موجب ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی متن ذیل رسما و قانونا، به شما اظهار می گردد:
جنابعالی به همراه همسرتان آقای... در مورخ ۱۴۰۲/۰۳/۰۵به موجب عقد بیع ۱۳۲۵کیلو کالا از جنس نایلون به مبلغ ۴۱میلیون تومان را از موکل اینجانب به هویت ... خریداری وتحویل گرفتید و تعهد نمودید ثمن کالای خریداری شده را تا ۱۴۰۲/۰۵/۰۵ پرداخت نمایید، اما علیرغم گذشت موعد و درخواست های مکرر همچنان از پرداخت طلب موکل اینجانب استنکاف می ورزید.لذا به موجب ارسال این اظهارنامه قضایی، از شما تقاضا دارم طلب موکل بنده را حداکثر تا یک هفته دیگر یعنی تا تاریخ ۱۴۰۳/۰۴/۱۷ بپردازید و مبلغ مذکور را به شماره کارت ...به نام ... (وکیل از جانب ...) واریز نمایید وچناچه لازم بود با شماره تماس ...تماس بگیرید .در غیر این صورت از طریق مراجع قضایی اقدام می نماییم .